السيدة: ....... …………. في:…./../..
الحاملة لبطاقة التعريف الوطنية رقم:………..
الساكنة بــ: …………………………
إلى السيد:
عامل صاحب الجلالة على إقليم
………..
الموضوع: طلب شهادة الاحتياج.